笔者一直思索《黄帝内经》中“病机”概念的解释,联系古文中“机”的多种含义,认为其中“机兆、先兆、征兆”之意与“病机”的“机”字义比较吻合,当是指病的机兆。

因为《内经》原文“谨守病机,各司其属”节,只讨论了常见证候的“有、无、虚、实”,而没有因果论证其机理,即没讨论“为什么”。

黄帝内经注解

由此笔者认为:如果“病机十九条”(以下简称“十九条”)里,既未剖析“疾病发生、发展、变化及其结局的机理”,更没有“以阴阳五行、气血津液、藏象、经络、病因和发病等基础理论,探讨和阐述疾病发生、发展、变化和结局的机理及其基本规律”,那么,现行教材中很多说法基本上是后人对于《黄帝内经》“病机”学说的讨论和证明;甚至是把中医“病机”说成类似于西医的“病理学”了。

中医学的基本思维方式是取象比类,而不是逻辑推理。在《内经》时代尤其如此。现代医学的发病机制说,才是从结构和功能来论述“疾病发生、发展、变化及其结局的机理”的,这就是病理解剖学和病理生理学。

“十九条”出自《素问·至真要大论》,而该论中歧伯之所言,则是依据更古老的医学文献《大要》而来。《大要》曰“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平。”

该节经文先言“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”又各论“病机”之“审察”,即以各种症作为机兆,言其所“生于”何、“属”为何;又论有、无、虚、实之治则。

由是观之,审机论治整体上实乃从因到证、到治的全过程,即后世辨证论治之渊源。著名中医学家任应秋先生在《中医各家学说》教材中特意说,“中医的病机学说,是直接对治疗起指导作用的,而现代医学的病理学则大异于是”,学者不可不察。

《内经》时代,病、症、证诸概念尚未完全分化,病因、病机、病证也没有完全的界定。因此,许多相关术语的内涵,会依其不同的语境而有所不同。

例如,《热论》言:“人之伤于寒者,则为病热”,这里显然“伤寒”是病因,“病热”是病证,未言其机兆如何。而在病机十九条中如“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”;“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”;“诸转反戾,水液混浊,皆属于热”所言的“寒、热”;究竟是同为病因、同为病证?还是亦因亦证呢?则需要对比分析才能作出结论。

笔者认为,“十九条”都是在分别讲了某些症状和体征之后,就直接讨论这些症“属于”何种“证”的,并没有讨论其机理和因果关系。这种“各司其属”的陈述,本质是言“证属”为何,显然不同于《内经》它处经文中的因果陈述方式:如“生病起于过用”“形寒寒饮则伤肺”“人饮食劳倦即伤脾”“血气不和,百病乃生”“风寒湿三气杂至合而为痹”等等。黄帝内经古籍

故此,与其说“十九条”里的“五脏”“六气”是讨论各种症的病因或发病机理,不如说是把所列症状作为辨证归属的征兆更为确切。

后世医家张介宾才是对“十九条”进一步结合藏象理论,分析病象,辨识其病变的原因、性质、部属及邪正交争的态势;并加进了自己对于症和证之间发病机理的分析,当然也为辨证提供了更充分的依据。尤其是抓住了“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”这一辨证论治的主要精神。也为多数医家所推崇。

任应秋说张介宾“求得了病机的有、无、虚、实,也就是辨出了证候的本质。”其实在临床上,医家求得了“脾虚之病机”,也就是辨出了“脾虚证之机兆”。

但随着时代的变迁,中医病机学渐变成一门主要研究病证之“所以然”的学说,在某些中医学教材中,也将病因、病机相提并论,或把病机称为病理因素或“第二病因”,这与《内经》病机为机兆的本意不同;是将机兆与为什么有这些机兆的理论混为一谈了。

 

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