一、疑难病的治疗
这里首先需要明确三个问题。
第一,就是疑难病,什么叫疑难病。
疑难病是那些病因不明,病机难辨,病情复杂,症状罕见,表现怪异,常规治疗无效和公认的难治性疾病。关于病因不明,病机难辨,病情复杂的病症可以是单独出现,而更多的是同时兼得。我举一个例子,一个两岁半的小孩,她已经病了半年多了,就是发烧、烦躁、口渴,脸看上去很红,真是面红如妆。家里人没办法,就用冷水在脸上浇,这么一浇就比较安静,但是过一会问题又来了,浇过之后,脸上就开始起疹点,然后皮肤裂开,皮肤皴裂,越来越严重,西医没办法,只是用抗生素,输青霉素,但是也没有效果,她的病又不断的进展,迁延日久,她就开始呕吐、发烧、昼夜尖叫,同时逐步演变到手脚发黑的程度,皮肤发黑、冰冷。家人就送她住院治疗,医院下了什么诊断?肾炎。诊断明确,但就是治疗没效。

住院1个多月没效,最后到我这里来,来的时候脸上发红,这个疹还在,烦躁、口渴仍然存在,由于病人半年来饮食难进,又受到病痛的折磨,已经是非常消瘦。她大部分时间都很烦躁,很少有安静的时候,等到安静的时候,就像是死了一样,完全是口腔没气那种,接着又很快烦起来……这个病人怎么处理呢?我在考虑,你用下法肯定是不行的,她本身就腹泻;用补法也不行,她烦躁得很啊;用清法也不行,她腹泻啊。怎么治?我仔细研究了她的全部病情,她开始得病的时候,脸红、口渴、发烧……这应该是一个阳明证,由于治疗不得当,迅速地演变成阴证,比如腹泻、呕吐、四肢厥冷……这个病就在一步步的演变。我们今天上午仝教授讲伤寒就是流行性出血热,有他的道理,我中午吃饭时还和他讨论这个问题。但伤寒更能够百病立法,这个是公认的,它不光能够治疗外感病,它的立法是有着普遍意义的。这个病人明确了,她是阴阳两伤之后,出现了戴阳证,脸面潮红、烦躁、浮肿、腹泻,这些是阳虚水泛的表现;昼夜惊叫,这是阴阳混淆了;至于手足发黑、消瘦,这是气血失养,于是这个病机就比较清楚了。怎么用药呢?要是说戴阳证,可以用白通汤,对吧;要说四逆,可以用四逆汤;要说腹泻可以用理中汤;要说烦躁可以用吴茱萸汤。但是这些都不适宜,她当前的烦躁,伤寒有一个方子叫干姜附子汤,它是白天烦躁晚上不烦躁,而这个病人呢,她是昼夜烦躁,所以也不行;我想到了茯苓四逆汤,“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”茯苓四逆汤的病因病机很恰当,阴阳亏虚,虽然她没有经过发汗、下等方法,但是她确实是存在阴阳亏虚的,同发汗、下法是一样的。她当前的烦躁是由于阴阳亏虚所致,所以用茯苓四逆汤,另外我还加上了赤小豆、白术、山药。这个病人吃了1付以后,当天晚上就平静了,我们感叹经方神奇啊!然后第2天再服,这个病人吐泻慢慢止了。她前后在我那儿吃了5次药,半年多的病居然全部好了,回去了。前不久她母亲来找我看病,说当地的一个农民也说这种病叫“阳虚水泛”,你看当地的农民都明白,小孩子现在长得挺好,也没有再发过。
这就是病因不明,病机难辨,病情复杂的疾病。再一个就是症状罕见,这个症状罕见呢,我们在座都是临床医生,大家都见到过一些罕见的症,但是大家见到的可能不同。我在这里跟大家讲两个病例。一个就是男子阴吹,这个男子阴吹,表现为这个前阴出气,冒气,旁边人都能听到,这个病女性比较多见一些,因为《金匮要略》上面有啊,女子“阴吹病”,所以这个病发生在女性身上不奇怪,但是这男的呢就比较少见了。我查阅的资料上只有吴佩衡论述过一次,但是他的治疗都是按照肠胃燥结这个病机去治,因为《金匮要略》主张要用猪膏发煎方治疗。而这个病人呢,他是4年前得了一场重病,然后就出现身体虚弱,弱不禁风,不久以后就发现阴茎里面不断冒气,发出声响。开始比较稀,后来每天都发作,发作时周围的人都能听见。这就很尴尬了,没办法,就找到了我。我根据他这个发病的情况,就想到了张仲景在《金匮要略》里提到的“阴吹病”,这些病人很多都是已婚妇女,已婚妇女都有在产后出现气血亏虚的情况。因此我这个病人同样从虚论治,就用补中益气汤加凌霄花、绿萼梅,这个病人吃两付减轻,几付药过后症状全部消失。

这是一个例子,再一个就是前列腺增生的治疗。一个70岁的病人,他小便淋漓不出,已经10年了。开始的时候能够忍受,后来逐步加重,直至完全不能排出。于是找西医,西医的思维方式就要马上手术,手术切下来肉样组织50g,那是称了的50g,过后这个病人当然马上就好转,感觉很好。可是没过几年他又发了啊,这次那个泌尿外科的医师说那能怎么办呢?再切吧!于是再切,又切下来25g,但是没过两年又增生了啊,于是第3次切。切了过后,只隔了4个月又再度发作。这次不仅小便解不出来,同时阴茎里面刺痛,腰部、骶部胀痛。这可怎么得了啊!他已经70来岁了,怎么可能动不动就切一刀呢!何况切了以后症状还在啊!这时呢他才想起找中医,他并没有奢望解决根本的问题,只想这个小便能够不痛,肛门、会阴不坠胀也就可以了。这个病人我思考了半天,怎么办?我当时开了一张处方,只开了两付药,我也是试试看,不行再改方。结果就是两付药解决问题,第三天他来了,他说简直是神了,昨晚已是完全不痛,他每天晚上蹲着小便,要蹲个15分钟到半个钟头,硬是尿不出来,非常痛苦。可是他说前天晚上也要蹲着,不过10来分钟就排出来了,然后也不坠胀,这个病人前后又吃了30来付药,现在已经六七年了,也没有复发。这个病人的诊疗思路是什么?他开始的时候是肾气亏虚,气化不利,其实中药可以完全解决的,结果他去做切割,前前后后切了4次,那必然有血瘀啊!他害怕再次手术,长期处于一种焦虑、恐慌的情绪中,于是气郁症状很重,情绪低落,唉声叹气,气郁症状挺明显的,气郁继续加重他的血瘀,首先考虑是气滞血瘀。那么这个病人为什么长得这么快呢?我联想到一个问题,那就是只有瘿疽瘤肿才会长得这么快,这个病不是外科,但是它形同外科,我们完全可以用治外科疮疡和瘤肿的思路进行考虑。由于他久病已经入络,于是我用血府逐瘀汤加穿山甲、田七、白芥子、败酱草,不仅两付见效同时至今没复发。有一点要提醒大家,就是加败酱草,败酱草在里面是干什么的啊?我有一次看《大明本草》,它讲这个败酱草可以化眼睛的翳状胬肉,眼睛的翳状胬是肉质的增生,既然眼睛能够治,那么其他部位的肉质增生应当也能够化,于是我加大量的败酱草。这是所谓的症状罕见,我举这两个例子。

然后表现怪异。这表现怪异呢,就比症状罕见多了一个“怪”啊!这挺奇怪的啊,奇怪到什么样呢?我再举两个例子。这是一个脚臭的病人,他来看的时候已经一年半多了。开始是春节过后食欲减退,然后腹胀、疲倦,逐步感到脚有臭味,到处治疗也没治好。后来呢,这个臭味加剧,衍变成全家人根本不敢接触,稍微一接触全家人都呕吐啊!于是他就每天把自己关在房里面,由于四处治疗也没什么效果,他就丧失了信心,后来他就非常的绝望。人家说我治疗疑难病有两手,他根本不相信,他也没找我,后来家里人一再劝告,说试试看,他这才来看我,我说你这个情况怎么样啊?他不吭气儿。我说多久了?他也不讲,结果家里面的人说有一年半多了。我说你怎么没治疗呢?他说治疗了,到哪里吃什么药,就把处方单子给我看,我看了一下,说你把脚给我看看。他起初不肯,我说也没什么嘛,有什么大不了的!他就脱下鞋袜给我看,我看他的脚没长什么,皮肤没有破裂,没有疹点……什么都没有。我也是用两付药解决他的问题。两天之后,他简直判若两人,走进来也是喜笑颜开,他说刘老师技术好什么的,他说饭也想吃了,最近也好多了……当时我怎么分析这个病呢?他双脚奇臭,这个病是有一个发病过程的。所以我常跟我的学生讲,医生治病切记不能忘记病人的每一个小的陈述,尤其是当病人漫无边际讲的时候,或者是在他绝望的时候,一句话,一个小小的动作都能给你一个重要的信息。他首先是春节期间起病,春节那不是狂吃乱饮吗!生活规律打乱了,他紧接着是饮食减少、腹胀、疲倦,这不是典型的脾虚症状吗!他被饮食所伤,脾气受损,脾虚失运,运而生湿,湿而生浊,浊而生痰,痰瘀相阻,也就成了这个病。对吧,这个逻辑上是很通的。同时这个阴邪它必然要伤阳,阳气受伤,气机不再宣畅,气机不畅复又加重了这个湿邪的凝聚,这道理很简单啊!我就用一个六君子汤加减。加什么?礞石滚痰丸和防己黄芪汤,增强化痰的力量。这个是怎么回事呢?前医不是用了补脾、利湿、温阳的方法吗,为什么没效?为什么这两付药就能见效呢?这是因为湿浊已经演变成痰,再用治湿的方法那行吗?那不是“混寒冰于流水”、“欲瘙痒而隔靴吗”?冰和水本身是同类,但毕竟不是相同的东西,不一样。你不用治痰的办法,光用温阳,光用利湿,光用健脾那是不行的啊!

我下一步再讲一个病例,这个病例症状罕见,表现怪异。一对年轻夫妻,在中午时间,在沙发上行房。一个朋友不知事儿,就咚咚咚敲门,这一下子丈夫受惊了,结果下午他的阴茎前段就浮起、充气,当时他就用手把它弄下去,可是不久又浮起充气,就是阴茎前段充气,而且越来越频繁,同时范围越来越大,逐步演变成阴茎每天充气两三次,每次充气状如勃起,实际上完全是气,挺难受的,这个病人也是延续了几年,四处治疗,非常悲观,长期的气郁,他脸色已经完全无华了。这个病人来找我,我当时认真分析这个病,这个病起于惊恐啊,现在的主要症状是因为气导致的,我想到了《内经》的一句话:“惊则心无所依,神无所归,欲无所定,故气乱也。”病因是惊,是吧。现在的病机是气乱啊!那治疗大法是不是出来了?很简单,我就用一个四逆散。我们梅教授明天就要讲四逆散,就这么简单啊!两付药过后,病人症状开始减轻,后来也没用到几付药就好了。

凡是疑难病啊,还有个特点就是辗转治疗无效,凡是疑难病都是这样。我在这里讲一个。这个病人从外国治到中国,他在奥地利工作,当时觉得胃部寒冷,就在当地治疗,在奥地利很多医院治疗,结果没效,后来又加重了,他就弄一个腹带,每天把胃部包扎起来,。但是情况越来越糟,他一年四季,包括盛夏季节也要用那个厚厚的绒带包着,后来就回国治疗,同样没效,已经延续治疗10年了,所以他丧失了治疗信心,最近几年完全不想吃东西,根本没饥饿感,家里面的人叫他吃饭,他说不是吃了吗?其实他根本不知道吃饭没吃饭。这个人个子比较大,但是已经很消廋了啊。最近两年开始吐清口水、腹鸣,四处治疗,没办法,那天跑到我那里,他根本就没讲前面,他就说我口吐清水,不想吃饭,你把这个吃饭的问题给我解决了。我就仔细问,这才问出前面那些病症。我就说你这是同一个病啊,是可以同时解决的。他根本不相信,没反应。我给他开了一个方,我说你先吃两付,可以看看效果。第四天,他一来就说好了,说我今天也想吃东西了,胃这里也没那么冰凉了,然后他打开厚厚绒垫给我看,当时是8月份的盛夏季节,他缠得紧紧的,这病人后来连续几次,大概是5次,就全部治愈了。最后他可以骑自行车,以前是直不起腰的。

这个病人怎么治的啊?这是一个典型的痰饮病,张仲景在《金匮要略》上不是讲了么,“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”这是第一;第二,他胃部寒冷,张仲景同样讲到啊!张仲景论述痰饮的时候,他讲:“心下有留饮者,其人背寒如掌大。”背上有手掌大小这么一块,这是痰饮。有人说张仲景讲的是在背上,你这是在胃上,这怎么讲呢?这我们只能讲一讲痰饮了,这个“痰”字呢,《内经》上是没有的,《神农本草经》365种药,也没有一种药是治痰的,这个“痰”字是张仲景《金匮要略》最先提出的,张仲景讲的痰呢,实际上主要是饮邪,痰饮证主要是饮证。那么真正的“痰”这个病,是从元代王隐君开始的,他论述得比较详细。我们今天讲的怪证多痰,说怪病责之于痰就是指这个。我个人的理解是这样的,痰随气升,气随血行,气血循行于内,在脏腑经络,四肢百骸无处不到,既然痰随气行,也就是无处不到,这就像一条很清的清泉在流淌,上面有一些垃圾物,这个垃圾物随着这条清泉流动,停在什么地方就影响那个地方的宽窄,对不对啊?那么这个痰随气行,行到那个地方停留起来,那就影响那个地方的气发生病变,这就是它多变的原因。所以停在背部,他就背部寒冷,停在胃部,他就胃部寒冷,就这么简单啊!于是这个病人我就用苓桂术甘汤,加荜茇、吴茱萸,很简单,治好了。我讲的这些病例,有的来自我最近写的一本书,叫做《刘方柏重急奇顽证治实》,人民军医出版社出的,这个篇名我命名为“怪证有时只需轻轻一拨”,为什么这么讲呢?因为怪证啊不等于死证,甚至不等于顽症。它就是奇怪,大家都没见过,很少见,同时听都没听见过,我取这个标题的名字呢,主要有两个目的:
第一就是很多怪症主要是没有找出它的病机,如果找到了病机,那就像电钮一样,一按,我们要知道的信息就出来了,就这么简单。
第二呢,我意在告诉我们的年轻医生,不要被病人的表面现象吓到,一见这个病我从来都没有听说过,就不知道怎么治,你要开动脑筋,调动你的知识储备啊。从你的知识库里边不断地搜寻,如果你能搜寻出来某一个办法,也许一下就能解决啊。
因此我一再给大家鼓劲儿,治这些病并不是都要非常精深的学问或者密而不传的绝方,主要在于我们能够有这个勇气去面对,有这个精神去思考,去应对。这就是我的这个篇名“怪证有时只需轻轻一拨”的来源,这“一拨”确实就能解决问题啊!

通过我讲这几个病例,就可以看出这个疑难病是具有相对性的,所谓相对性主要表现在两点。
第一,这个相对很多医生普遍认为都是疑难的病例,对于在某一个对这方面有着比较精深研究的医生而言,根本算不上疑难病例,对吧。这是第一个“相对”,
第二个“相对”呢,就是甲医生和乙医生,两个人的医疗水平本来是相当的,但是甲医生没有想到,而乙医生很快就想到了,当甲医生拿着乙医生的处方的时候,“哎呀,知道了,原来这么简单啊!”
这就是个临证思维的问题。由于甲医生临床思维能力低,呆板,思路不宽,思维呆钝,于是他没有从新的侧面去研究,去打开这个疾病的治疗之路。而乙医生由于思想活跃,思路宽广,思维敏锐,然后他从新的侧面切入,这个病便迎刃而解。实际上,疑难病既是考我们的医疗水平,也是考我们临证思维的能力。所以它具有这样的相对性。

那么我们今天花较多的时间来讲这个问题,就是希望通过相对好的发挥,相对高的疗效,相对宽的治疗面,在诊治上发掘我们的潜力,也减少所谓的疑难病。这是我讲的第一个问题。

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